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钦定四库全书
玉机微义卷十四 明 徐用诚 原辑
刘 纯 续增
寒门
内经叙寒气为痛为积为呕为泄
举痛论云寒气入经而稽泣经脉不行客於脉外则血少客於脉中则气不通故卒然而痛重中於寒则痛久矣 寒气客於小肠募原之间络血之中血泣不得注於大经血气稽留不得行故宿昔而成积 寒气客於肠胃厥逆上出故痛而呕也 寒气客於小肠小肠不得成聚故腹痛後泄矣
谨按篇中具寒气客於诸脉及相引腹股等为痛甚详宜玩本文为积
又详见积聚门
论寒为症瘕坚痞厥逆诸证
原病式曰诸病上下所出水液澄彻清冷下痢清白吐痢腥秽食已不饥坚痞腹满急痛症瘕?疝屈伸不便厥逆禁固皆属於寒
论寒为滞下泄泻欬嗽诸证
详见滞下等门
按已上诸论病机多属内中於寒口食生冷所致皆非外感证也因兹所类但以伤寒外感分例然已上病机亦有标本不同故不复参附详见各门
脉法
难经曰伤寒之脉隂阳俱盛而紧濇
伤寒论曰脉隂阳俱紧者名曰伤寒 寸口脉浮而紧浮则为风紧则为寒 浮濇而紧为伤寒
谨按伤寒脉及六经传变本论已详兹不备録惟许学士百证歌第一篇甚得旨要但其中二句讹舛如脉浮而缓风伤荣浮紧兼濇寒伤卫正与仲景脉理差别此非许学士之不精盖亦後人传写之误也许学士云仲景言脉大浮数动滑此名阳也沉濇弱弦微此名隂也脉诀以动脉为隂弦为阳何也大抵此兼衆脉而合言之也唯伤寒如此杂病各见一脉仲景之意若曰浮大者阳也兼之以动滑数之类安得不为阳沉细者隂也兼之以濇弦数之类安得不为隂故仲景论动脉则曰阳动则汗出隂动则发热数脉见于关上上下无头尾如豆大厥厥动揺名曰动也又结胸证云脉浮而动浮则为风动则为痛故兼数与浮而言动脉则阳脉阳病也宜矣仲景论弦者状如弓弦按之不移弦则为减又曰支饮急弦又少隂证云手足寒脉弦迟故此兼迟而言弦则为隂证脉也宜矣故仲景伤寒脉不可与杂病脉同日而语也今阳证往往浮大而厥厥厥动揺其沈细而弦者必隂证也何疑之有哉故知治伤寒当以仲景脉法为本
脉经曰迟紧为寒 寒则紧弦 濇迟沈细为寒 脉小实而紧者病在内冷 脉沈而细下焦有寒 脉累累而贯珠不前至有风寒在大肠 脉细小紧急病速进在中寒为疝瘕 寸口脉迟上焦有寒脉紧寒之实也关脉迟胃中寒尺脉迟濇寒在下焦 弦小者寒癖迟而缓微而紧皆有寒也
论伤寒中寒受病不同
丹溪曰仲景论伤寒矣而未及乎中寒先哲治胃大寒而昏用附子理中而安其议药则得之矣曰伤曰中未闻有议其异同之者因思伤寒有即病有不即病必大发热邪循经而入以渐而深中寒则仓卒感受其病即发而暴伤寒之人因其旧有欎热风寒外来肌腠自密欎发为热其初也用麻黄桂枝?发表而安以病体不甚虚也中寒之人乘其肤腠踈豁一身受邪难分经络无热可发温补自解此胃气之大虚也伤寒热虽甚不死中寒若不急治去生甚远其虚实盖可见矣
谨按仲景论伤寒至三隂病例可汗外感也韩祗和例温中即中寒也张洁古三隂可下王海藏例可补皆言内伤也但韩氏不直指中寒而就於隂证立便例例可温中之法与仲景三隂病论证不同乃别立方意指中寒而未甚莹故丹溪先生重明此意然皆宜详玩临证合宜处治也
论隂阳虚盛恶寒与伤寒不同
内经曰阳虚则外寒者阳受气於上焦以温皮肤分肉之间令寒气在外则上焦不通上焦不通则寒气独留於外故寒栗 隂盛则内寒者因厥气上逆寒气积於胸中而不泻不泻则温气去寒独留则血凝泣凝则脉不通其脉盛大以澁故中寒
按此言隂阳虚盛为寒本七情所动之致义见调经论篇皆与伤寒中寒受病不同者也
东垣曰夜则恶寒昼则安静是隂血自旺於隂分也夜则恶寒昼则恶寒是重隂无阳也当亟泻其隂峻补其阳 夜则安静昼则恶寒是隂气上溢於阳中也按此亦隂盛所致之本病非感寒外因也伤寒外因三阳恶寒皆表邪未解太隂手足自温故不恶寒少隂厥隂手足厥逆而恶寒者隂盛然也与此稍异论隂毒
王海藏云隂毒本因肾气虚寒因慾事或食生冷物而後傍风内既伏隂外又伤寒或先感外寒而後伏隂内外皆隂则阳气不守遂发隂毒身重眼睛疼身体倦怠而甚热四肢厥逆冷额上及手背冷汗不止或多烦渴精神恍惚如有所失三二日间或可起行不甚觉重诊之则六脉沈细而疾尺部短小寸口或无若服凉药则渴转甚躁转急有此证者急服还阳退隂之药则安惟补虚和气而已宜服正元散之类隂证不宜发汗如气正脉大身热未差用药发汗无妨 或寸口小而尺脉微大亦同积隂感於下则微阳消於上故其候沈重四肢逆冷腹痛转甚或喉不利或心下胀满结硬躁渴虚汗不止或时狂言爪甲面色青黑六脉沈细而一息七至以来有此证者速宜於气海关元二穴灸三二百壮以手足和暖为効仍服金液丹来复丹之类随证治之按此言阳气不守或积隂感於下微阳消於上遂为隂毒与活人书论隂毒为隂气独盛阳气暴絶者殊有发明矣但言不守与消之义而又不若赵氏释活人书云隂气极盛阳气极微为隂毒阳气极盛隂气极微为阳毒庶不为竭絶之证义尤明白隂盛格阳脉附见热门
论诸证寒热似伤寒
详见热门
谨按世传以寒痰脚气食积劳烦四证为似伤寒然以形证较之亦岂止四证而已故集证论
详见热门
论伤寒传变
此事难知云足太阳为巨阳为老阳又为诸阳之首故多传变尔太阳传阳明谓之微邪是水传土也又谓之循经得度传太阳传少阳谓之越经传太阳传太隂谓之误下传太阳传少隂谓之表里传变之邪太阳为甚复传少隂水胜火火胜水此南北二方之变顷刻之间其害人也甚於太阳多矣若辨之不早必成不救之疾况乱投汤药者乎太阳传厥隂谓之首尾传厥隂与督脉上行与太阳相接又名巡经得度传灾变至重不为不多矣
按此可谓发仲景之心法矣赵氏亦曰伤寒六经传变或虚或实或冷或热无非邪气之所为也有次第传经之阳邪有直入本经之隂邪有下後内?之邪皆不可不辨也然成无已引华陀云伤寒一日在皮二日在肤三日在肌四日在胸五日在腹六日入胃即传里也与成所论七日不解为再经二七日不解为过经皆大约也故一无治例惟六经传变为的故太阳传变居多者因其初感邪气乘虚而入则传也有三五日止在本经或十数日不传者有之有传过一经而不再传者亦有之有悞服药而致传变者多矣大抵邪在阳经则易治传入隂分则危殆盖阳微隂盛正虚邪实矣况悞下内?汗虚别经者则坏异倾危可立待也学者慎之
论伤寒只传足经不传手经
发明曰伤寒受病之由皆出热论一篇而已皆传足经不传手经何也盖伤寒病冬月得之足太阳膀胱经为首次至足厥隂肝经为尾此病惟伤北方与东方反戌土上有足阳明胃湿之专位兼丑上有足太隂脾土之专位盖足之六经皆在东北之方经云冬伤於寒即发者为伤寒春发为温病夏发为温疫为病最重此之谓也仲景云无奇经则无伤寒缘奇经皆附足六经不附手经寒邪只伤足经者为有奇经故也长夏为大热病者夏火既王火之方与秋之分皆手经居之水方与春之分皆足经不足及夏火王客邪助于手经则不足者愈不足矣故所用之药皆泄有余而非足经药何者泄有余则不足者补矣此伤寒只先足经而不言手经也大大意如此至於传手经者亦有之矣
论伤寒传手经
此事难知曰伤寒传至五六日间渐变神昏不语或睡中独语一二句目赤唇焦舌乾不饮水稀粥与之则咽终日不与则不思六脉细数而不洪大心下不痞腹中不满大小便如常或传至十日以来形貌如醉人虚见神昏不已多用承气汤下之则误矣盖不知此热传手少隂心经也然而又未知自何经而来答曰本太阳经伤风风为阳邪阳邪伤卫隂血自燥热畜膀胱壬病逆传於丙丙丁兄妹由是传心心火自上迫而熏肺所以神昏也谓肺为清虚之藏内有火邪致令神昏宜栀子黄苓黄连汤若脉在丙者导赤散脉在丁者泻心汤若误用凉膈散乃气中之血药也在左手寸脉沈滑有力者则可用之或用犀角地黄汤近於是也本方所说若无犀角以升麻代之是阳明经药也此解阳明经血中热药若脉浮沈俱有力者是丙丁中俱有热也可以导赤泻心各半服之则宜矣此证膀胱传丙足传手经也下传上也丙传丁也表传里也壬传丁者艮传离也越经传也又谓腑传脏也活人云伤寒只传足经不传手经此言不尽意也有从足经而传手经者何以知之经云传寒或止传一经或间传三经不可一途而取之但凭其脉与外证治之此活法也与食则咽者邪不在胃也不与则不思者以其神昏故热邪既不在胃误与承气汤下之其死也必矣
谨按伤寒本只传足经已上又例传手经之义可谓发病机之秘矣盖只是邪藴日久因足经实手经虚故寃热尔有因汗下差悞而传有因七情或劳倦等而致者有之大抵传于经必有所因所以古人有救逆复脉等法岂但切中病情实啓後人之意例尔论伤寒隂分发热为反用温汗法
赵嗣真曰详仲景论发汗汤剂各分轻重不同如麻黄桂枝青龙各半越婢等汤各有等差至於少隂发汗二汤虽同用麻黄附子亦自有轻重加减之别故以加细辛为重加甘草为轻辛散甘缓之义也其第一证以少隂本无热此发热故曰反也盖发热为邪在表而当汗又兼脉沈属隂而当温故以附子温经麻黄散寒而热须汗解故加细辛是汗剂之重者第一证既无里寒之可温又无里热之可下求其所用麻黄附子之意则是脉亦沈方可名曰少隂病身亦发热方可行发表药又得之二三日病气尚浅比之前证亦稍轻故不重言脉证而但曰微发汗所以去细辛加甘草是汗剂之轻者向使脉不沈身不热又无他证则是无病人也又何药焉仲景本分作两证以别汗剂之轻重活人书却於第二证中除去无证两字改作常见少隂热阳证者所谓少隂热阳证如经云心中烦不得卧或咽疮声不出者或欬而呕渴或口燥咽乾或腹胀不大便数证皆是也夫岂麻黄附子甘草汤发汗剂所可治耶抑又有闻焉麻黄附子细辛汤为治少隂病之脉沈反发热者固也而仲景又有四逆汤治太阳病之发热反脉沈者均谓之反也仲景云病发热头疼脉反沈若不差身体头疼痛者当救其里宜四逆汤此证出太阳篇又云少阴病始得之反发热脉沈者麻黄附子细辛汤此证出少隂篇切详太阳病发热头痛法当脉浮今反沈少隂脉沈法当无热今反热仲景於此两证各言反者谓反常也盖是太阳病脉似少隂少隂病证似太阳所以谓之反而治之异也今深究其旨均是脉沈发热以其有头痛故为太阳病阳证当脉浮今反不能浮者以里虚久寒正气里微所致又身体疼痛故宜救里使正气内强逼邪出外而乾姜生附亦能出汗而解假使里不虚寒则当见脉浮而正属太阳麻黄汤证也均是脉沈发热以其无头痛故名少隂病隂病当无热今反寒邪在表未传在里但皮腠欎闭而为热而在里无病故用麻黄细辛以发表邪之热附子以温少隂之经假使寒邪入里则外必无热当见吐利厥逆等证而属正少隂四逆汤证也由此观之表邪浮浅发热之反犹轻正气衰微脉沈之反为重此四逆汤为剂不为不重於麻黄附子细辛汤也又可见熟附配麻黄发中有补生附配乾姜补中有发仲景之旨微矣嗟夫常病用常法夫谁不知设有证变者或脉变者往往疑似参差亦欲以常法例治之惑矣如仲景所论太阳少隂两证脉沈发热虽同 而受病与用药自别此实证治之奇异医法之玄微故并及之
谨按伤寒六经证仲景例表里六经药矣而又於每经表药中分脉证轻重而用药如此实万世无穷之惠也然历世而下得此意例之妙者能几人哉但近世习俗不求其意托时世风土之异或例用气药以治伤寒表邪逆悮多矣况里证乎论见後发表诸方下
论伤寒两感
王海藏曰天之邪气感则害人五脏以是知内外两感脏腑俱病欲表之则有里欲下之则有表表里既不能一治故云两感者不治然所禀有虚实所感有浅深虚而感之深者必死实而感之浅者犹可治治之而不救者有矣未有不治而获生者矣余尝用大羌活汤间有生者十得二三故立此以待好生君子用之
按本方治法见後
赵嗣真曰仲景论两感为必死之证而复以治有先後发表攻里之说继之者盖不忍坐视而欲觊其万一之可活也活人书云宜救里以四逆汤後救表以桂枝汤殊不知仲景云太阳与少隂俱病则头痛为太阳邪盛於表口乾而渴为少隂邪盛於里也阳明与太隂俱病则身热谵语为阳明邪盛於表不欲食腹满为太隂邪盛於里也少阳与厥隂俱病则耳聋为少阳邪盛於表囊缩而厥为厥隂邪盛於里也三阳之头痛身热耳聋救表己自不可三隂之腹满口乾渴缩囊而厥不下可乎活人书引下痢身疼痛虚寒救里之例而欲施於烦渇腹满谵语囊缩热实之证然乎否乎盖仲景所谓发表者葛根麻黄是也所谓攻里者调胃承气是也活人书所谓救里则是四逆救表则是桂枝今以救为攻岂不相背若用四逆汤是以火济火而腹满谵语?缩等证何由而除脏腑何由而通荣卫何由而行而六日死者可立而待也吁两感虽为不治之证矣然用药之法助正除邪虚实实虚补不足损有余之理学者不可不素有一定之法於胸中也
伤寒合病并病论
赵嗣真曰愚尝疑合病与并病之为难明也久矣因姑释之盖合病者二阳经或三阳经同受病病之不传者也并病者一阳经先病又过一经病之传者也且如太阳阳明并病一证若并而未尽是传未过尚有表证仲景所谓太阳证不罢面色赤阳气怫欎在表不得越烦躁短气是也犹当汗之以各半汤若并之已尽是为传过仲景所谓太阳证罢潮热手足汗出大便硬而谵语者是也法当下之以承气汤是知传则入腑不传则不入腑所以仲景论太阳阳明合病止出三证如前於太阳阳明并病则言其有传受如此也又三阳经互相合病皆曰下利仲景於太阳阳明合病则主以葛根汤太阳少阳合病主以黄芩汤少阳阳明合病主以承气汤至於太阳少阳并病其证头项强痛眩閟如结胸心下痞鞕当刺大椎肺俞肝俞不可汗下太阳阳明并病已见上论但三阳合病仲景无背恶寒语句虽别有口燥渴心烦背微恶寒者乃属太阳证而非三阳合病也三阳若与三隂合病即是两感所以三隂无合病例也按三阳合病证治见伤寒论阳明例篇
伤寒变温热病论
赵嗣真曰按仲景论谓冬月冒寒伏藏於肌肤而未即病因春温气所变则为热夫变者改易之义也至此则伏寒各随春夏之气改变为温为热既变之後不得复言其为寒也所以仲景云温病不恶寒者其理可见矣活人书却於温病曰阳热末盛为寒所制岂有伏寒既已变而为温尚可言寒能制其阳热耶又於热病曰阳热已盛寒不能制亦不当复言其为寒也盖是春夏阳热已变其伏寒即非有寒不能制其阳热尔外有寒能折阳气者乃是时行寒疫仲景所谓春分以後秋分节前天有暴寒为时行寒疫也三月四月其时阳气尚弱为寒所折病热则轻五月六月阳气已盛为寒所折病热则重七月八月阳气已衰为寒所折病热亦微是知时行寒疫与温热二病所论阳气盛衰时月则同至於论暴寒之寒与伏寒已变之寒自是相违名不正则言不顺矣仲景又云其病与温及暑病相似但治有殊者要在辨其病源寒热温三者之殊则用药冷热之品味判然矣
谨按王安道伤寒立法考曰读仲景书当求其立法之意不然则疑信相杂未免通此而碍彼也夫伤寒有即病者则为伤寒不即病者则谓之温与暑焉其类虽殊其所受之源则不殊也夫仲景之书三隂经寒证居热证十之七八彼不即病之温暑但一於热耳何由而为寒哉就三隂寒证而详味之然後知予言之不妄或谓三隂经寒证本是杂病为王叔和增入其中又或谓其证之寒盖由寒药误治而致若此者非也夫叔和之增入者辨脉平脉与可汗可下等诸篇而已其六经病篇必非叔和所能赞辞也但厥隂经中下痢呕哕诸条却是叔和因其有厥逆而附遂并无厥逆而同类者亦附之耳至若以药误治而成变证则为太阳为多纵使三隂证亦或有寒药误治而变寒者然岂应如是之衆乎夫惟後人以仲景书通为伤寒温暑者设遂致诸温剂皆疑之而不敢用韩祗和虽觉桂枝汤之难用但谓今昔之世不同然未悟仲景书本为即病之伤寒设也且其着微旨一书又纯以温暑作伤寒立论而即病之伤寒反不言及此已是舍本从末全不能窥仲景藩篱又以夏至前胸膈闷呕逆气塞肠鸣腹痛身体拘急手足逆冷等证视为伤寒谓与仲景三隂证脉理同而证不同遂别立温中法以治以予观之其胸膈满闷呕逆气塞等证既与仲景所叙三隂证不同则是内伤杂病岂温暑病乎况仲景所叙三隂证求对於春夏温暑之病不亦惛乎虽然祗和时内伤之理未明而又适当温暑病作之际其为感也固宜若非内伤杂病则不止暴寒所中之病也且但曰寒而当温然未尝求其所以为寒之故也能求其故则知温暑本无寒证其为寒证者皆内伤杂病与暴寒所中也至於刘守真出亦以温暑作伤寒立论而遗即病之伤寒其所处辛凉解散之剂固为昧者有中风伤寒错治之失而立盖亦不无桂枝麻黄难用之惑也既於此则无由悟夫仲景立桂枝麻黄汤之有所主用桂枝麻黄汤之有其时矣故原病式曰夏热用桂枝麻黄之类热药发表须加寒药不然则热甚发黄或出斑矣殊不知仲景主桂枝麻黄汤本不欲用於夏月之时矣苟悟夫桂枝麻黄本非温暑之剂则羣疑氷泮矣何也夫寒之初客於表也开腠理欎阳气而为热故非辛温之药不能开腠理以泄其热此麻黄汤之所由立也至於风邪伤表虽反疎腠理而不闭然邪既客表则表之正气受伤而不能流通故亦发热也必以辛甘温之药发其邪则邪去而腠理自密矣此桂枝汤之所由立也其所以不加寒药者盖由寒风在表又当天令寒冷之时而无所避故也後人不知仲景立法之意故有惑於桂枝麻黄之热有犯於春夏之司气而不敢用於是有须加寒药之论夫欲加寒药於桂枝麻黄之中此乃不悟其所以然故如此耳若仲景为温暑立方必不如此必别有法但惜其遗帙不传致使後人有多岐之患若知仲景伤寒论专为即病伤寒作则知麻黄桂枝所宜用之故除传经热病之外其直伤隂经与太阳不欎热即传隂经诸寒证皆有所归着而不复疑为药寒误下而生矣若春夏有恶风恶寒有汗无汗之证盖春夏暴中风寒之新病非冬时受伤过时而发者不然则或是温暑将发而复感於风寒或因感风寒而动乎久欎之热遂发温暑也仲景曰太阳证发热而渴不恶寒者为温病观此则知温病不当恶寒而当渴其恶寒而不渴者非温病矣仲景虽不言暑病然暑病与温病同但复过一时而加重於温病矣其不恶寒而渴则无异也春夏虽有恶寒恶风表证其桂枝麻黄二汤终难轻用勿泥於发表不远热之语也於是而用辛凉解散庶为得宜苟不慎而槩用之诚不能免夫狂躁斑黄衂血之变而亦无功也虽或者行桂枝麻黄於春夏而效乃是因其辛散之力而偶中於万一断不可视为常道而守之後人以通解散百解散之类不问四时中风伤寒一例施之虽非至正之道然较之不慎而轻用麻黄桂枝以致变者则反庶几矣若夫仲景於三隂经每用温药亦由病之所必须与用之有其时耳若槩以三隂寒证视为杂病而外之得无负於仲景济人利物之至仁而误後世乎自先觉不示伤寒温暑异治之端绪但一以寒凉为主而诸温热之剂悉在所略致使後之学者视仲景书欲仗焉而不敢以终决欲弃焉则犹以为立法之祖而不能外也能明夫仲景本为即病者设法则桂枝麻黄未必难用诸温热之剂未必可略矣若谓仲景法不独为即病者设则凡时行及寒疫温疟风温等证亦通似伤寒六经病诸方治之乎故仲景曰冬温之毒与伤寒大异为治不同又曰寒疫与温病及暑病相似但治有殊耳是知温暑及时行寒疫温疟风温等病必别有治法今不见者亡之也观其所谓为治不同所谓温疟风温温毒温疫脉之变证方治如说之语岂非有法而亡之乎决不可以伤寒六经病诸方通治也夫素问谓人伤於寒为病热者言常而不言变也仲景谓或寒或热而不一者备常与变而弗遗也仲景槩言古人之所未言大有功於古人者虽欲偏废可乎
按右说与前论互有发明皆甚有功於仲景矣然伤寒卒病与夫时行寒疫但在脉证相符而治之何以能致变逆也夫审伤寒杂病脉异则所用辛温辛凉之剂判然矣大抵於既传之後变异多端岂无实肖杂证者故仲景叔和论次虽例有混淆而证因标本不同治则权变不一证例多同而治疗有殊故不能不使人致疑也人能求其意合而归一以观之则证例自定证定则治法不差矣但要将经论熟读玩味有疑处兼看别书如赵氏为活人书释疑曰活人书之可疑者甚多仲景论亦有可疑者如白虎汤仲景既云表不解者不可与而白虎加人参汤证一曰恶风一曰恶寒岂非表不解而复用白虎何耶盖恶风曰微则但见於背而不至甚於恶风曰时时则时或乍寒而不常是表证已轻非若前证脉浮发热无汗全不解者加之大热大渴所以用白虎而无疑也又曰仲景论太阳病得之八九日如疟状发热恶寒热多寒少其人不呕清便欲自可一日二三度发脉微缓者为欲愈若脉微而恶寒者此隂阳俱虚不可更发汗更下更吐也面色反有热色者未欲解也以其不能得小汗出身必痒宜桂枝麻黄各半汤仲景之意盖以得病八九日如疟状发热恶寒热多寒少十六字为自初至今之证以下文乃是已後拟病防变之辞当分作三截看若其人不呕清便欲自可一日二三度发脉浮缓为欲愈此一节乃里和无病而脉微者邪气微缓也隂阳同等脉证皆向安之兆可不大汗而欲自愈若脉微而恶寒者此隂阳俱虚不可更发汗更下更吐之此节宜温之若面色反有热色者未欲解也以其不能得少汗出其身必痒宜各半汤此一节必待汗而後愈也活人书不详文意却将其人不呕清便欲自可九字本是欲愈之证反以他证各半汤汗之又将不可汗吐下证及各半汤证语句并脱略而不言取此证而用彼药汗其所不当汗何也若是可见仲景文法多如此学者必须反复详玩熟观其意其例自见则治不差矣... -->>
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