瘟疫源流 (1/2)

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    瘟疫，时行病也。类于伤寒，春夏秋三时俱有，夏秋更甚，皆因天之风雨不时，地之湿热郁蒸，胔骼之气延蔓，人触之而病而死。于是更增一种病气死气相渐染，犯之者从口鼻入，抵脏腑，溷三焦，正闭邪盈，因而阳格于内，营卫运行之机阻于表。始必恶寒，甚而厥逆，迨阳郁而通，厥回而中外皆热，昏沉自汗，此时邪伏膜原，虽有汗热亦不解，必候伏邪溃，表气入内，精气达表，战栗大汗，邪气方出，脉静身凉。犹或伏邪未尽，亦必先恶寒，再发热。至于发出，方显变证，其证或从外解，或从内陷。外解者，发烦战汗。自汗内陷者，胸隔痞闷，心下胀满，腹中痛，燥结便秘，热结旁流，协热下利，或呕吐恶心，谵语，舌黄，及苔黑芒刺等证，脉则不沉不浮而数，日夜皆热，日晡更甚，头疼身痛，忌汗与下，宜透膜原之邪（宜达原饮）。若见各经，加引经药。感轻者舌苔薄，脉不甚数，此必从汗解，如不得汗，邪结膜原，表里不通，亦不可外逼强汗。感重者，舌苔如粉渍，药后反内陷，舌根先黄，渐至中央，邪渐入胃矣，须下之（宜达原饮加大黄）。若脉长洪而数大，此邪适离膜原，欲表未表也（宜白虎汤）。舌黄，兼里证，此邪已入胃也（宜大小承气汤）。邪之离膜原，每因元气厚薄为久暂，厚则邪易传化，薄则邪难传化。倘本有病又感邪，能感不能化，安望其传？不传则邪不得去，日久愈沉，切勿误进参芪。且疫之传有九，总不越表里之间。一为但表而不里，二为但里而不表，三为表而再表，四为表里分传，五为再表再里或再表里分传，六为先表后里，七为先里后表，八为表里各偏胜，九为不论表与里，其初发必重。此九者之名目既审，而九者之证治可详，曷言乎但表而不里也？其证头疼身痛，发热，似畏冷，谷食如常，无里证，此邪传外由肌表出，或斑消，或汗解，为顺，轻剂可愈。有汗不透而仍热者（宜白虎汤），有斑不透而仍热者（宜举斑汤），有斑汗并行俱不透者（宜参用白虎、举斑二汤），曷言乎但里而不表也？其证胸膈痞闷，欲吐不吐，吐亦不快（宜瓜蒂散）。若邪传里之中下，心腹胀满，不吐不呕，或燥结便闭，或热结旁流，或协热下利，或大肠胶闭，甚或有再发三发者（俱宜承气汤）。曷言乎表而再表也？所发未尽，膜原尚有隐伏之邪，故隔数日再发热，脉洪大而数，及其解也。斑者仍斑，汗者仍汗，甚至于三发四发者（宜清热解肌汤）。曷言乎表里俱传也？其始邪伏膜原，尚在半表里，二证俱现，必先令里邪去，自能达表，或斑或汗，随宜升泄之，病退而热未除，膜原尚有未尽之邪也（宜三消饮）。若分传至再三，照前治之。曷言乎再表再里，或再表里分传也？此亦病气如此，非医之疏于救治，病家之失于调养也（宜酌用清热解肌汤、三消饮、普济消毒饮子）。曷言乎先表后里也？其始但有表证（宜达原饮），其继脉大且数，自汗而渴，此邪离膜原，未能出表耳（宜白虎汤）。迨邪既从汗解，三四日后仍发热（宜达原饮）。至后反加胸满腹胀，烦渴不食等证，复传里矣（宜达原饮加大黄）。曷言乎先里后表也？其始发热，有里证，下之便愈。后又发热，反加有头痛身重，脉浮，必当汗（宜白虎汤）。服之不得汗，液枯也（宜白虎汤加人参即解）。若大汗大下后，表里证悉去，继而一身尽痛，身如被杖，脉沉细，此汗出太多，阳气不周，骨寒而痛，非表证也，不必治，阳回自愈。曷言乎表里偏胜也？膜原伏邪发时，若表证多而里证少，当治其表，里证兼之（宜达原饮加枳实、大黄）。若里证多而表证少，但治其里，表证自愈（宜大柴胡汤）。曷言乎不论表里，初发必重也？盖以邪有行有伏，正伤寒行邪也，故依次传经，或汗或下立解。若疫邪，则先伏后行，始伏膜原，营卫所不关，药石所难治，及其发时，邪毒张炽，内浸于腑，外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后得而治之，方其浸淫之际，邪毒在膜原，此时但可疏利，使伏邪易出（宜香苏散）。邪既离膜原，乃观其变，或出表（宜达原饮），或入里（宜白虎汤），然后可导邪而出，邪尽方愈。不得初发方张，即为惊愕无措也。古人云：瘟疫莫治头，痨怯莫治尾。其始但使邪毒速离膜原，便是治法，全在后段识得表里虚实，缓急重轻，不致错治，自可全愈。若久病后，老年人，酒色辈，又加瘟疫，自难支矣，此瘟疫九传证治也。

    而其详更有可条分缕析者，盖疫邪为病，有从战汗解者，有从盗汗自汗解者，有无汗而全归胃者，有大汗热渴终得战汗解者，有胃气壅抑必从下而得战汗解者，有汗解未尽三四日复发热者，有发黄因下而复热发斑者，有发斑即愈者，有里证急虽斑不愈者，凡此皆寻常之变。又有局外之变，男子犯房事，热邪乘虚陷下焦，以致夜热，便淋涩，小腹胀，用导赤、五苓不效者（宜大承气汤，便如注而愈）。女子经适来适止，失血崩带，及心痛疝气，痰火哮喘。凡此皆非常之变，要之，因疫而来他病，但治疫为要。有一二日舌苔白，早服达原饮，舌色变黄，并胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪传里也（宜达原饮加大黄），下之，烦热稍减，晚又热躁，舌全黑刺，鼻黑煤，此邪毒瘀胃也（宜大承气汤）。抵暮大下，夜半当热退，次早舌刺如失。一日三变，因其毒甚，故传变亦速，用药亦必紧，缓剂则无救矣。有初起脉数，未至洪大，邪尚在膜原（止宜达原饮），误用白虎汤者，必不能破结使愈。或邪入胃（必宜承气汤），误用白虎汤，徒伐胃气，反抑邪毒，致脉不行，反变细小，勿更误认阳证阴脉，妄言不治，因不敢下（急宜承气汤）。有表里传变无定者，不得拘先解表后攻里之说，盖邪在里，里气结滞，不得外达，即四肢未免微厥，虽发汗不得愈，必解其里（宜承气汤）。里气一通，多有自汗解者。设下后脉浮而微数，身微热，神思不爽，此邪止浮于肌表也（宜白虎汤）。便色清，便蒸蒸汗解。若下后脉数而空，此则虚也（宜人参白虎汤）补之即汗解。下后脉数而浮，原当解，至五六日无汗，脉证不改，此因数下，血液枯正气微也（宜人参白虎汤），以凉解，即得汗。里证脉沉，下之改浮，今不得汗，二三日脉更沉者，此膜原之邪仍瘀到胃也，更宜下之。或又脉浮（宜白虎汤），自愈。或里证下之愈，几日复热，非关饮食劳役，乃膜原之邪复聚，仍当下之，但制轻剂耳。有应下失下，口燥舌干而渴，反热减，四肢时厥，欲就暖，此阳气伏藏也，既下，厥回。脉大而数，舌上生津，不思水饮，此里邪去而郁阳暴伸也（宜柴胡清燥汤去花粉、知母，加葛根）。有下后二三日，舌又生苔，邪未尽也，再下之，苔刺去，烦热留，更下之。已愈数日，复热，复苔，更下之，勿忌。生疑失治，但其间或间日一下，或三四日一下，或下二日间一日，其后轻重缓急，或应用柴胡清燥汤，或犀角地黄汤，或承气汤，与多与少，亦皆治法，若不明，必误事。有下后已愈，腹中有块，按之痛，常作蛙声，气之升降不利，此邪虽除，宿结未清也，不可攻，须善调养，常食粥结块方下，或坚黑如石。又有病气促，月余块方消者，此无形之结也。有下后已愈，大便十数日不行，时呕，此名下膈，盖下不能通必及于上也，必使宿垢尽下（宜调胃承气汤），呕自止，切不可补。总之，疫邪贵早下，但见舌黄，心腹胀满，乘气血未乱，津液未枯，即当下之（宜承气汤）。不得拘下不嫌迟之说，盖疫气多湿，未便即结，非如伤寒必俟结定而后攻也。凡疫邪传里，遗热下焦，小便不利，邪无输泄，经气郁滞，其传为瘅，身目如金，或用茵陈五苓散不效，乃胃家移热，必以大黄奏功（宜茵陈蒿汤）。凡疫邪胸满喜呕，腹不满，欲吐不吐，欲饮不饮，此邪与痰饮结滞也，必吐之（宜瓜蒂散）。凡疫日久失下，自利纯黑水，昼夜十数行，口燥唇干舌裂，此热结旁流也（宜承气汤），去其宿垢顿止。凡胃热失下，经气为热所郁而为黄，热更不减，搏血为瘀，是因发黄而为蓄血，非因蓄血而至发黄也，但蓄血一行，热随血泄，黄随泄减矣（治黄宜茵陈蒿汤，治蓄血宜桃仁承气汤去桂枝、甘草，加丹皮、当归、白芍）。凡疫邪留血分，里气壅闭不下则斑不出，出则邪解矣。如下后斑出，更不可下。设犹有下证，宜少与承气缓服，若大下，则元气损，斑陷则危矣，必当托里（宜举斑汤）。如下后斑隐，反见循衣撮空，脉微（宜举斑汤加人参三钱），或得补复发出，可不死。凡胃移热下焦气分，小便不利，热结膀胱也。若移热于下焦血分，膀胱蓄血也。夫蓄血证在小便利不利也，故昼稍减，夜热谵语者，瘀血也（未行宜桃仁承气汤下之，后用犀角地黄汤调之）。凡失下，循衣摸床撮空，肉惕，目不了了，邪热愈甚，元气将脱者，不可竟下，又不可不下（宜陶氏黄龙汤，既下，急用生脉散加生姜、当归、白芍、知母、陈皮、甘草），皆死中求生法也。凡疫病邪不入胃，必终始能食，勿绝其食，只少少与之耳。凡大下后，须善调理（宜清燥养荣汤）。或有表留余热者（宜柴胡养荣汤）。或有痰饮积而胸膈不清（宜瓜贝养荣汤）。凡舌苔白邪在膜原，变黄邪在胃，沉香色苔老白不可下，黄宜下，黑急下，下后苔不脱，舌刺，舌短，舌裂，舌硬，舌卷，白砂苔，黑硬苔，皆当下。苔虽白，倘别有下证（宜达原饮加大黄），则下之。若大汗，脉洪大而渴未可下也（宜白虎汤）。惟目赤咽干，气喷如火，小便黄赤作痛，扬手掷足，脉沉数下之（宜承气汤）。有心下痛，腹胀满痛，头痛，下之立止。如初起，不可下，而有血液枯竭者，当用导法导之（宜蜜煎法），以其为虚燥也。凡疫病，在现证或轻，虽有头疼身热自汗，而饮食不绝，力可行走，脉又不浮不沉而数，不得误认为劳倦伤脾，竟用补法，以致不救。凡疫痢相兼最危，疫属胃，痢属大肠，大肠病而失传送之职，故粪不行，下脓血，谷食俱留停在胃，直须大肠邪气退，胃气通。今大肠既病，粪尚不行，何能为胃载毒而出？毒既不行，最伤胃气，胃伤必死。凡遇疫痢兼病，在痢尤宜吃紧（宜槟榔顺气汤）。凡孕妇疫发，设用三承气，须随证施治，不可过虑，慎勿生疑掣肘，必致母子两伤。倘应下之证，误用安胎补剂，热毒愈炽，胎愈不安，急当下之，以逐其邪，当子母俱安，若腹痛腰痛，必坠无疑矣，须预为病家言之也。凡妇人病疫，惟经水适来适断，崩漏产后，与男子不同，盖经水适来，邪不入胃而入血海，勿以胃实攻之，热随血下自愈（宜小柴胡汤加赤芍、丹皮、生地）。如结胸状者，血因邪结也，宜刺期门。经水适断，血室乍空，邪乘虚入，难治。与适来者，有虚实之分也（宜柴胡养荣汤）。新产亡血，冲任空虚，与素崩漏经气久虚者，亦如前治（宜柴胡养荣汤）。若药不行，须和其性（宜加生姜）。气虚不运，须助宣行（宜加人参）。凡疫行，小儿目吊惊搐，十指钩曲，角弓反张，切勿误认惊风，当与大人疫病同治，但药剂须轻小耳。凡里证下后，卧几日，汗不止，身微热，此表有余邪，邪尽汗自止。若不能止，小柴胡汤加广皮。呕加半夏，虚加人参，不可用芪、术。如已愈几日后，反得盗汗，宜略用补法。虚实之分，在有热无热也。下后邪去呕止，若复呕，胃虚也，稍进粥饮调之。凡感冒兼疫，先治感冒（宜上清散），后治疫。凡疟疫相兼，治疫而疟自已。凡方食肉，病停积在胃，因承气连下，惟下旁流臭水，其病不退，加人参一味，即三四十日停积顿行。应下失下，真气虚微，及投承气，少顷汗出，额上发际痒，手足冷，甚则战栗心烦，坐卧不安，如狂，此中气已亏不胜药力，名曰药烦。如遇此证，须多加生姜，匀两次服防呕。以上治疫之法，既详且尽，更无挂漏矣。

    而疫与伤寒异同处，更有当辨者。伤寒必有感冒之因，恶风恶寒，身疼头痛，发热，无汗。脉浮紧为伤寒，有汗脉浮数为中风。若瘟疫，无感冒之因，始觉凛凛，后但热不恶寒，虽饥饱劳役，焦思怒郁，皆能触发其邪，然无所触而自发者居多。伤寒药一汗即解，疫发散虽汗不解。伤寒不缠染，疫则缠染他人。伤寒邪从毛窍入，疫邪从口鼻入。伤寒感而即病，疫感而后发。伤寒汗解在前，疫汗解在后，伤寒可使立汗，疫必俟其内溃，方自汗、盗汗、战汗。伤寒不易发斑，疫多发斑。伤寒邪感在经，以经传经，疫邪感在内，邪溢于经，经不自传。伤寒感发甚暴，疫却有淹缠几日，渐加重，或忽加重。伤寒初起，必先发表，疫初起，必先疏利。此皆其异焉者也。而亦有其同焉者，皆能传胃，故必皆用承气导邪而出，故始异而终同也。伤寒之邪自外传内，原无根蒂，惟传法有进无退，故下之皆愈。疫之邪始匿膜原，根深蒂固，时发与营卫交并，客邪由经之处，营卫无不被伤，故曰溃，不溃则不能传，不传则邪不出，不出则病不愈。乃疫下后，或有不愈者，何也？盖疫邪多表里分传，因有一半向外，邪传留于肌肉，一半向里，邪传留于胃。惟传胃故里气结，里结，表气亦不通，于是肌肉之表，不即达肌表，下后里气通，表气亦顺。向郁肌肉者，或斑或汗，然后可谋治。伤寒下后无此法。虽曰终同，实不同也。至伤寒似阴者，伤寒与疫皆有之。若阴证似阳，惟正伤寒为然，疫必无此证。夫阳似阴，虽外寒而内必热，故小便必赤涩。若阴似阳，隔阳之证也，上热下寒，故小便清白。但以小便清白为据，万不失一，此又宜辨也。凡四损不可治，大劳、大欲、大病、久病后，此四者，气血俱虚，阴阳并竭，正气先亏，邪气自陷者是也。

    且夫瘟疫，有发于内者，亦有见于外者，兹更举其证条列于下。一曰大头瘟，俗呼为狸头瘟，又雷头风，亦谓之时毒，头痛肿大如斗，此天行厉气也，因湿热伤高巅之上。其症状发于鼻面耳项咽喉间，皆赤肿无头，或结核有根，令人多汗气蒸。初则憎寒壮热，肢体重，头面俱痛，目不能开，上喘，咽喉不利。甚则堵塞不能食饮，舌干口燥，或恍惚不宁，不速治，十死八九（宜人中黄丸，普济消毒饮子，便硬加酒大黄一二钱，缓服，作丸噙化尤妙，沈氏头瘟汤）。至于溃裂脓出，必反染人，所以谓之疫疠。大约冬温后多有此证。若额上面部，焮赤肿痛脉数者，属阳明病（宜普济消毒饮子加石膏，内实加大黄）。若发于耳之前后，并额角旁红肿，此少阳也（宜普济消毒饮子加柴胡、天花粉，便实亦加大黄）。若发于头脑项后，并耳后，赤热肿痛，此太阳也（宜荆防败毒散去人参，加芩、连，甚则砭针刺之，沈氏头瘟汤）。一曰捻头瘟，喉痹失音，项大腹胀，如蛤蟆状，故亦名蛤蟆瘟（宜荆防败毒败）。而《正传》则谓天行一种大头瘟，从耳前肿起名为蛤蟆瘟，从颐项肿起名为鸬鹚瘟，此可参考。一曰瓜瓤瘟，胸高胁起，呕血如汁是也（宜生犀饮，便结加大黄，渴加花粉，虚加盐水炒人参，表热去苍术加桂枝、黄连，便脓血去苍术、倍黄土、加黄柏，便滑以人中黄代金汁）。一曰杨梅瘟，遍身紫块，忽然发出霉疮是也（宜清热解毒汤下人中黄丸，并宜刺块令出血）。一曰疙瘩瘟，发块如瘤，遍身流走，旦发夕死是也（急宜用三棱针刺入委中三分出血，服人中黄散）。一曰绞肠瘟，肠鸣干呕，水泄不通，是此类绞肠痧（急宜探吐之，服双解散）。一曰软脚瘟，即湿温证，便清泄白，足肿难移是也，不可轻下（宜苍术白虎汤）。总之，盛夏湿温之证，即藏疫疠，一人受之为湿温，一方传遍即为疫疠，以春夏间湿热暑三气交蒸故也。盖春主厥阴肝木，秋主阳明燥金，冬主太阳寒水，各行其政，惟春分后秋分前，少阴君火、少阳相火、太阴湿土三气合行其事。天本热也，益以日之暑。日本烈也，益以地之湿。三气交动，时分时合。其分也，风动于中，胜湿解蒸，不觉其苦。其合也，天之热气下，地之湿气上，人在气交中无可避，故病之繁且苛者，惟夏月为最，以无形之热蒸动有形之湿，即无病人感之亦为患，况素有湿热，或下元虚人，安得不患湿热证乎？是以其证忌发汗，汗则湿热混一，中气尽伤，必死。惟宜分解，先扶中气，使中气徐领其表里上下分消，故多愈也。至若疫气则邪正混合，邪胜正衰，转眼立死。苦寒则伤胃，温补则助邪，如人中黄之类方合法。别有瘴疫，如岭南春秋时月，山岚雾瘴之毒，中于人，发为寒热温疟，此其瘴毒，亦从口鼻入也（宜苍术升麻汤）。即如南方疫疠，亦有挟岚瘴溪源蒸毒之气者，其状热乘上焦，病欲来时，令人迷困，甚则发躁狂妄，或哑而不能言语，皆由败血瘀于心，毒涎聚于脾故也（宜加味柴胡汤、太无神术散）。夫伤寒之邪，先行身之背，次行身之前，次行身之侧，由外廓而入。瘟疫之邪，直行中道，流布三焦，甚者三焦相混，上行极而下，下行极而上。伤寒邪行中外廓，一表即散。疫邪行中道，表之不散。伤寒邪入胃府，则腹满便硬，故可攻下。疫邪布中焦，散之不收，下之复合，此与治伤寒表里诸法，有何涉哉！（吴又可《温疫论》，治法精详，千古莫易，虽论疫证者甚多，皆莫越其范围，故此篇即就其书而裁窜之。）

    〔脉法〕　《灵枢》曰：尺肤热盛，脉盛躁者，病温也。又曰：热病脉静，汗已出，脉盛，一逆也，死不治。《脉经》曰：阳脉濡弱，阴脉弦紧，更遇温气，变为瘟疫。《脉诀》曰：阴阳俱盛，病热之极，浮之而滑，沉之散涩，惟有温病，脉散诸经，各随所在，不可指名。脉法曰：温病二三日，体热腹满头疼，食饮如故，脉直而疾，八日死。温病四五日，头痛腹满而吐，脉来细而强，十二日死。温病八九日，头身不痛，目不赤，色不变，而反利，脉来涩，按之不足，举之却大，心下坚，十七日死。温病汗不出，出不至足者死。温病厥逆，汗自出，脉坚强急者死，虚软者死。《得效》曰：时疫之脉无定据，随时审思才得，未可轻议。《医鉴》曰：温病穰穰大热，脉细小者死。温病下利，腹中痛甚者死。又曰：热... -->>

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