噎塞反胃关格源流 (1/2)

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    噎塞，脾虚病也。反胃，胃虚病也。经云：三阳结谓之膈。三阳者，大肠、小肠、膀胱也。结者热结也。小肠结则血脉燥，大肠结则后不便，膀胱结则津液涸，三阳俱结，前后秘涩，下既不通，必反而上行。所以噎食不下，即下而复出，乃阳火上行而不下降。据此，则噎塞、反胃，二者皆在膈间受病，故通名为膈也。洁古分吐证为三：云上焦吐者，皆从于气，食则暴吐，此即噎塞病也。中焦吐者，皆从于积，或先吐而痛，或先痛而吐，此病在中脘者，另详呕吐条内。下焦吐者，皆从于寒，朝食暮吐，暮食朝吐，此即反胃病也。王太仆亦以噎塞为食不得入，是有火，属热；反胃为食入反出，是无火，属寒。然其属寒属热，不可尽拘。士材云：脉大有力，当作热治；脉小无力，当作寒治。色黄而枯者为虚寒；色红赤而泽者为实热。以色合脉，以脉合证，庶乎无负，斯为通论。盖二证由于脾胃，均有寒热，各异阴阳。或阴伤火旺，法宜养血；或脾伤阴盛，法当温补；或健脾理痰，不得偏任辛燥，有妨津液；或滋阴养血，不得偏任清润，有害中州。此临证权衡之要也。兹试为分列之，噎塞原于脾家气血两虚，而多半由血液枯干，盖人脏腑之津液流行，灌溉百脉，皆赖脾胃运行，稍不运行，即津液壅滞，而阴血不荣，故患噎塞。推其原，或起忧郁，至气结胸中而生痰，痰久成块，胶于上焦，道路窄狭，饮可下，食难入，病之初起有如此者（宜香砂宽中丸）。又或有脾气亏败，血液俱耗，胃脘干枯，小便闭，大便如羊粪，隧道涩而成病（宜参用补气运脾丸、滋血润肠丸）。此皆病之所由来也。至有由火热之气冲逆者（宜酌用四生丸），脉必数大。有由痰饮阻滞者，脉必结涩（宜先用来复丹控其痰，再用大半夏汤加茯苓、枳壳、竹沥等）。有由七情郁结者，脉必沉涩（宜香砂宽中丸）。有由瘀血积滞，阳无阴不能施化，阴失位，阳伏其中，传化不变，反行上者，脉必芤涩（宜滋血润肠丸）。有因噎而声不出者（宜竹茹、五味、生姜）。有挟寒者，脉必沉迟（宜加用附、桂）。有挟热者，脉必洪数（宜黄连、木通）。有饮食才下，痰涎聚住不得入，或虽入而涎沫随出者（二证皆宜先用来复丹控去痰涎，再用大半夏汤加茯苓、枳壳、竹沥、皂角、枯矾，以姜汁为丸）；有大便燥结，粪如栗块者（宜开关利膈丸）。惟噎而白沫大出，粪如羊屎，为不治之证。总之，因气从气治，因血从血治，因痰导之，因火壮水制之，不可专投辛香燥热之品，以火济火，至津液愈耗，大便愈结，甚而幽门不通，上冲吸门，便不可救矣。惟有一种胃阳火衰，不能运化者，可暂以辛温开其结滞，继仍以益阴养胃为主。又有一等酒徒，日日狂饮，以致酒发热，热生痰，痰因火煎，胶结不开，阻塞道路，水饮下咽，亦觉痛涩，此便不得如液槁津枯之病，投以当归地黄濡润之品，恐血未必润，反助痰而难愈也。其余无论血液耗，胃脘枯，遂道闭，津液结为痰，脏腑不得津液之润而成噎证者，治法始终以养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下，且噎必兼塞。东垣云：堵塞咽喉，阳气不得上出者名曰塞。五脏之所生，阴也、血也，阴气不得下降者名曰噎。六腑之所生，阳也、气也，夫咽塞于胸膈之间，令诸经不行，口开目瞪，气闷欲绝，当先用辛甘气味升阳之品（宜人参、黄芪、升麻、柴胡、当归、益智仁、草豆蔻），引胃气以治其本，加通塞之药以治其标（宜木香、麦芽、青皮、陈皮）。寒月盛阴当泻阴寒之气（宜干姜、吴萸），暑月盛阳当散寒气，泄阴火之上逆（宜益智仁、川柏、青皮、陈皮）。冬三月，阳气内藏，外助阳气，不得发汗，内消阴火，勿令泄泻，此闭藏固密之大要也（宜以吴萸汤）。夏三月，阳气在外，阴气在内，噎病值此时，天助正气而挫其邪气，不治自愈，或不愈者，阴气太盛，正气不伸耳（宜以四君子汤送利膈丸）。凡饮食入胃，便吐涎沫如鸡子白，盖脾主涎，脾虚不能约束津液，故涎沫自出，非参术益智不能摄也。有梅核膈者，喉中如有物，膈间痛死，血居多（宜昆布、当归、桃仁、韭汁、童便，甚加大黄），亦或因痰结（宜涤痰丸）。《医鉴》谓或结于咽喉，时觉有所妨凝，吐之不出，咽之不下，由气郁痰结而然者，正指此也。然此证总属有形之物，故非血即痰，若气则无形，其非梅核膈可知矣。反胃原于真火衰微，胃寒脾弱，不能纳谷，故早食晚吐，晚食早吐，日日如此，以饮食入胃，既抵胃之下脘，复返而出也（宜理中汤，甚加附子）。若脉数为邪热不杀谷，乃火性上炎，多升少降也（宜异功散加连、沉、归、地）。若口吐白沫，粪如羊屎则危，必须养气扶阳，滋血益阴，则肺无畏火，肾渐生水，津液自能荣润肠胃，而上亦能纳，下亦能通矣。如咽喉闭，胸膈满，暂宜开疏结滞，然亦忌破气过多，中气至不能运（宜异功散加香、砂、枳、朴）。痰涎壅满胸膈急先控之（宜来复丹），然后从中治之（宜涤痰丸）。亦有瘀血阻滞者（宜代抵当汤作丸，如芥子大，每三钱，去枕仰卧，细咽之）。亦有虫聚而反出者（宜牵牛丸）。亦有火衰不能生土，其脉沉迟者（宜八味丸加沉香、砂仁）。李绛治反胃久闭不通，攻补兼施，每用小青龙丸，渐次加之，关局自透，再用人参利膈丸，然或服通剂过多，血液耗竭，转加闭结，宜另治之（宜猪脂丸）。此外又有翻胃，或痰或热壅阻隔间，故食入即翻而出，非如反胃之早食必晚吐，晚食必早吐也（宜清热二陈汤）。

    〔脉法〕　《脉经》曰：趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨食，朝食暮吐，暮食朝吐，完谷不化，名曰胃反。《医鉴》曰：噎膈反胃脉，浮缓者生，沉涩者死，沉涩而小血不足，脉大而弱气不足。《入门》曰：大小肠膀胱三阳结热，脉必洪数有力。

    〔噎膈反胃证治〕　丹溪曰：血液俱耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，与胃相近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘少，若羊屎然，名虽不同，病出一体，其槁在贲门。食入则胃脘当心而痛，须臾吐出，食出痛乃止，此上焦之噎膈也。或食物可下，难尽入胃，良久复出，其槁在幽门，此中焦之噎膈也。其或朝食暮吐，暮食朝吐，其槁在阑门，此下焦之噎膈也。又曰：张鸡峰云，噎当是神思间病，惟内观有养可以治之，此言深中病情。《医林》曰：噎膈之证，不属虚，不属实，不属冷，不属热，乃神气中一点病耳。《纲目》曰：噎病皆生于血枯，血枯则燥矣，得病情，合经旨者，丹溪一人而已。《医鉴》曰：噎膈俱有五，五膈者，忧、恚、寒、食、气也，在心脾之间，上下不通或结咽喉，时觉有所妨碍，吐不出，咽不下。五噎者，忧、食、劳、气、思也，饮食卒然阻滞而不下。丹溪又曰：胃脘干枯，古方用人参以补肺，御米以解毒，竹沥以消痰，干姜以养血，粟米以实胃，蜜以润燥，姜以去秽，正是此意。又曰：噎膈反胃药，必和以童便竹沥姜汁韭汁，多饮牛羊乳为上策，但不可用人乳，以有七情烹饪之火也，切不可用香燥药，宜薄滋味，饮酒人加砂糖驴屎入内服，以防生虫。

    （鳌按：噎塞反胃病，虽服药痊愈，一年内切禁房欲，若犯之，必复发旧证而死，此所屡见者，非虚言也。）

    〔噎膈反胃宜通大便〕　丹溪曰：呕吐而大小便不秘，利药所当忌也。若大小肠膀胱热结不通，上为呕吐膈食，若不用利药，开通发泄，则呕吐何由止乎？古人用三一承气汤正是此意。
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