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壮热,汗多,不恶寒,反恶热,口渴,脉象滑大。此时无形热邪弥漫肠胃,但肠内糟粕尚未成为燥屎,热而未实,称作阳明经症。若肠有燥屎,更见便秘、腹满,腹痛,烦躁谵语,甚至神志昏糊,热而兼实,称作阳明腑症。这是外感的第二期,邪已化火,具有一派热象,故称阳明病。

    3﹒少阳脉症

    病邪从外传内,既不属于太阳表症,又不属于阳明里症,而在太阳阳明的中间阶段。症见寒热往来,一天反复数次,口苦咽干,目眩心烦,呕吐不欲食,脉象弦数。因其处于半表半里之间,故称半表半里症。

    4﹒太阴脉症

    三阳病都有发热症,三阴病以虚症为主,一般没有发热,相反地多呈寒象。太阴病的症状为:腹满自利,或腹痛喜按,口不渴,手足温,呕吐,食不下,脉缓而弱。

    5﹒少阴脉症

    症见恶寒,四肢厥冷,下利清谷,神疲欲寐,脉象微细。这是阳气虚弱所呈现的全身虚寒症。故少阴病比太阴病更严重一步。但少阴主水火,阳虚则从寒化,阴虚又从火化,因而除上虚寒症外,也有心烦、不得卧及热利、咽痛等内热症出现。

    6﹒厥阴脉症

    厥阴病是外感病的末期,邪正抗争的最后阶段。症状多阴阳错杂,寒症和热症混同呈现,如口渴不止,气上冲胸,心中疼痛觉热,饥不欲食,有时呕出蛔虫。特别是以厥、热交替为特征。厥热交替,即四肢厥冷能自温暖,温暖后又厥冷,厥冷后又温暖。假使厥的时间多于热,或厥逆不复,预后不良;若热多于厥,厥去热回,是正气恢复,可望转机。

    六经症状的出现,由于病邪的传变,这种由一经传变到另一经的现象,称做“传经”。传经与否的重要关键,决定于病邪和体力的对比。比如邪气盛,正气弱,传变的机会就多;正气盛,邪气微,传变的机会就少;还有体力强的传变多在三阳,体力衰弱的就容易传到三阴。所以传经不是六经皆传遍,有在太阳不传的,有仅传及阳明,也有传完三阳就痊愈的。

    传经有一定的程序,即按照六经次序由太阳而阳明而少阳而太阴而少阴,终于厥阴,叫做“循经传”。也有不按次序,隔一经或两经相传,如太阳不传阳明而传少阳,或不传少阳而直传阴经,叫做“越经传”。越经传的原因,多由邪盛正虚,病邪乘虚窜入。此外,三阴病有不从阳经传入,一起即见太阴或少阴症状者,称做“直中”。直中的意思是病邪直接侵入,三阴都有直中的病变,但以太阴和少阴为多见。

    六经各有主症主脉,临症上又往往错综出现,例如既有太阳表症,又有阳明里症;或太阳表症还没有完全解除,又出现了阳明里症。前者称做“合病”后者称做“并病”。它的区别是,合病为两经或三经同时受邪,不是传变所致,遇到这类情况,就称为太阳阳明合病、三阳合病等;并病为一经未退又传一经,必须前一经症状还在,而又具备后一经症状,遇到这类情况,就称为太阳阳明并病、阳明少阳并病等。

    用六经来辨症的基本精神已如上述,它不仅说明了外感病发展过程中的一般情况,也说明了六经之间是一个互相影响的整体。这样,可以从全面来观察外感病的发生和变化,从而掌握治疗规律,成为辨症中的一个基本方法。要学习六经辨症,必须对《伤寒论》下一番功夫。《伤寒论》的注解有百数十家,各有特长,比较简明而又能提纲挈领的可阅读尤在泾注的《伤寒贯珠集》,此外,柯韵伯的《伤寒来苏集》将方证分类,加减变化,眉目朗然,也可作为参考。

    三、三焦(包括卫气营血)

    三焦辨症法是六经辨症法的发展,《温病条辨》一书就是运用这方法编写的。它的主要精神,是在热性病整个发展过程中辨别轻、重、浅、深。比如外感温病初起在上焦,病浅而轻,顺次传到中焦和下焦,就逐渐深入严重了。所以三焦这名词虽与脏腑中三焦的名称相同,但其意义和作用是有差别的。

    1﹒上焦症状

    上焦指手太阴肺和手厥阴心包两个经、脏。肺司气而主皮毛,心包主血而通神明。温邪首先犯肺,症见微恶风寒,身热,自汗,头痛,口渴或不渴,咳嗽,脉浮滑数。假使热传心包,则见烦躁,口渴,神昏谵语,夜寐不安,舌色绛赤。一般温邪由肺传胃,即从上焦传入中焦,称做“顺传”,若迅速由肺传心包,即由气传血,称做“逆传”。

    2﹒中焦症状

    中焦指足阳明胃和足太阴脾两个经、脏。阳明主燥,太阴主湿。上焦温邪传入阳明,症见壮热,多汗,日晡更炽,面目俱赤,呼吸气粗,大便闭结,小溲短赤,口干引饮,舌苔黄糙,或黑有芒刺。若传入太阴,则见身热不甚,午后较重,头胀、身重,胸闷不饥,泛恶欲呕,小便不利,舌苔白腻或微黄。在这时期,热甚或湿热熏蒸,皮肤出现斑疹或白?,并狂妄谵语或神识似明似昧。

    3﹒下焦症状

    下焦指足少阴肾和足厥阴肝两个经、脏。肾主阴,肝主血。温邪传到这阶段,往往从津枯液涸而进一步伤血耗阴。在肾为昼日较静,夜间烦躁,口干不欲多饮,咽喉痛,或生疮不能言语,下利,小溲短赤。在肝为厥热交替,心中疼热,懊 烦闷,时作干呕,或头痛吐沫,嘈杂不能食。在上则口干糜烂,在下则泄利后重。或风动痉厥,囊缩、腹痛等。

    把三焦辨症和六经辨症作一对比,不难体会三焦自上而下,是一个纵的关系,六经从表走里,是一个横的关系。假如把这两种方式联在一起,则纵横的交点,在三焦为中焦,在六经为阳明和太阴,原是一处。故温病的阳明症与伤寒的阳明症,温病的太阴症与伤寒的太阴症,本质上没有什么差别,尤其是寒邪化热后的阳明症与温病根本相同,仅温病的太阴症属于湿热,伤寒的太阴症属于寒湿,病邪有所不同而已。再从六经中的太阳来看,也不能离开上焦肺;同样,六经中的少阴和厥阴也就是下焦肝、肾。正因为此,三焦和六经虽然是两种辨症方法,各有突出的地方,也有共同之点,在临症上经常结合使用。

    在运用三焦来辨症的同时,辨别卫、气、营、血也是极其重要的一环。卫、气、营、血是跟三焦来的,表示病变浅深的四个层次,所以习惯上称为卫分、气分、营分和血分。最浅是卫分,其次是气分,从此深入为营分,最深为血分。病邪的出入于卫、气、营、血和三焦的传变有密切关系。

    1﹒卫分症状 皮毛受邪,内合于肺,症见发热,微恶风寒,鼻塞,咳嗽,舌苔薄白等。上焦病初期皆属卫分,也就是表症。

    2﹒气分症状表邪入里,症见壮热,口渴,脉象滑数或洪大,舌苔由白转黄。中焦阳明症状皆属气分,也就是里症。

    3﹒营分症状邪在上焦而逆传心包,症见烦躁,神昏谵语,或邪在中焦而出现斑疹和神昏谵语等。这些症状,也就表示传营分。此时诊断上最可靠的症象,为舌质红绛。

    4﹒血分症状热邪入血,症见狂妄、神昏谵语,痉挛抽搐,外有斑疹,内有吐、衄、便血,脉象细数或弦数,舌质深绛少液。这些症状,在三焦分症时,是属于下焦病。

    三焦和卫、气、营、血的辨症方法,始于叶天士,他明白地指出:“温邪上受,首先犯肺。”又说“卫之后方言气,营之后方言血。”在治疗方面更扼要地指出:“邪在卫汗之,到气方可清气,入营尤可透热转气,入血乃恐耗血动血,直须清血散血。”由此可以理解三焦和卫、气、营、血有密切联系,都是中医的一套诊治方法。为了更明确它的意义,便于掌握运用,再作综合的解释如下。

    在整个外感温病过程中,可分四个时期

    第一、恶寒期:这是温病的最早阶段,先觉形寒怕风,微有身热或午后较高,兼见头痛、咳嗽,四肢酸痛,自汗或无汗,口干或不干,舌苔薄白。由于邪在上焦,上焦属肺,肺又主卫,故称上焦病,也即邪在卫分,与一般所称的表症同。既然邪在表分,应当疏散表邪,所以有一分形寒怕风,就有一分表症;即使形寒怕风已减,身热稽留而没有其它病变,还是属于上焦卫分。

    第二、化热期:主要症状是形寒怕风消失后,身热增高,随着口燥,烦闷,小溲黄赤,或者咳嗽加剧,这是化热的开始,一般来说,热邪仍在上焦卫分。接着身热转炽,恶热,多汗,渴欲冷饮,脉象滑大,舌苔变黄,则热邪已从上焦转入中焦、已从卫分转入气分。中焦属胃,胃为阳明,治疗当用清热透邪为主。便闭的可用泻下法。

    第三、入营期:热郁中焦,由气入营,开始舌质红绛,夜不安寐。有三种特征,即神昏谵语,斑疹或口鼻出血。此时温邪虽然仍以中焦为根据地,但已波及心包,心包属血,故称营分。温病至此,渐向恶化,实为病势进退重要关头,治宜清热之中加入凉血药,犹可望其回转气分。

    第四、伤阴期:温邪经久,无不伤津伤阴,伤津多在中焦比较轻,伤阴多在下焦最重。肾阴肝血受损,舌光干绛,从而虚阳妄动,引起痉厥、四肢抽搐等症。此时也称作邪入血分。血分不是单指血液,包括真阴在内,故必须大剂滋阴潜阳。温病的死亡,以这一时期为最多。

    如上所述,可以体会到:三焦是指发病的部位,卫、气、营、血是指病变的轻重浅深。论三焦不能与卫、气、营、血分开,论卫、气、营、血也不能与三焦分开;但是对上、中、下三焦部位和卫、气、营、血四个阶段的本身,应当划分清楚,在治疗上才不致模糊。

    关于三焦辨症法,可阅读叶天士的《外感温病篇》(载《温热经纬》内)以及吴鞠通的《温病条辨》。

    四、病 机

    “病机”这名词见于《内经》,是一种症状分类法。《内经》在重视色脉等诊法的同时,也极其重视症状。病机是从复杂的症状中提出纲领,作为辨症求因的依据。所以说:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之。”

    《内经》提出的病机只有十九条,都是指的一般症状,不是固定的一种病。它所指出的病因虽以六淫为主,但也可以应用于其它杂症。如说:一般风症振颤晕眩,都属肝经。一般湿症浮肿胀满,都属脾经。一般痛痒疮疡,都属心经。一般气症喘逆痞闷和一般肺痿、气喘、呕吐等症,都属于上焦肺经。一般寒症收缩拘急和一般四肢厥冷,二便或闭或不禁等症,都属于下焦肾经。一般急性筋脉强直等症,都属风邪。一般小便清利,无热感及无沉淀等症,都属寒邪。一般痉病颈项强直等症,都属湿邪。一般腹内有声,中空如鼓等症;一般腹大胀急和一般吐酸、泻利迫急等症;都属热邪。一般热症昏闷抽搐;一般口噤,鼓颔战栗,不能自主等症;一般逆行上冲等症;一般躁乱狂妄,精神失常等症;一般浮肿、酸疼、惊惕等症和一般转筋、反张、小便浑浊等症;都属火邪。后来刘完素又补上一条:一般枯涸不润,筋脉干劲,皮肤皲裂等症,都属燥邪。

    十九条当然不够全面,但在临症上起着很大启发和指导作用。主要是有了这样一个概念,可以在这范围内反复推求发病原因。比如遇到以头晕、目眩、手臂抖颤为主诉的病人,初步印象是一个肝经病,从而以四诊法来诊断其是否符合于肝经病,然后进一步分析其虚实寒热,并观察有无其他因素夹杂。所以内经说:“有者求之,无者求之。”又说:“盛者责之,虚者责之。”必须体会《内经》的精神,对每一个病症从正、反两个方面来考虑。如果认为所有疾病的病机只有那么几条,又是片面地作出肯定,那就成为毫无意义的教条了。

    通过八纲、六经、三焦以至病机的学习后,我们以为还应该学一学中医对症候的比类。中医诊断着重于辨症,但是单凭一个症状是没有意义的。必须把几种类似的症状加以比较和区别。比如发热症,有恶寒发热,有发热不恶寒,有往来寒热,有潮热,有骨蒸,有烦热,有白天发热,有夜间发热,有发热自汗,有发热无汗。又如汗出,有自汗,有盗汗,有只有头部出汗,有手足心出汗,有汗出恶寒,有汗出味咸,有汗出不止。分析这些症状的性质,就有表虚症、表实症、寒症、热症、阳症、阴症等,不加仔细分辨,无从作出诊断。症候是建筑在症状之上,只有分析症状,才能定出症候。徐灵胎曾说过:症之总称为病,一病必有转症,如太阳伤风是病,其恶风、身热、自汗、头痛是症,这些都是太阳病的本症,合之而成为太阳病。如果太阳病而又兼泄泻、不寐、心烦、痞闷,则又为太阳病的兼症。又如疟疾是病,往来寒热、呕吐、口苦是症,合之成为疟,倘疟而兼头痛、胀满、咳逆、便闭,则又为疟的兼症;如果疟而又兼下痢一日数十次,即又不是兼症而是兼病,因为疟是一病,痢下又是一病,二病各有本症。以此类推,不可胜举,病之与症,不可不求其端而分其绪云云。这说明了要认识一个病、一种症候,必须先把类似的症状辨清,并将每一个病和每一种症候的症状联系起来。有关这些方面的资料,可参考成无己所著《伤寒明理论》,他就伤寒症状进行了分辨,并与六经辨症互相结合。

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