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论一首 脉证二十一条 方十八首
【按语】
本篇论述痰饮病。痰饮是病名，咳嗽是痰饮病的一个证候。篇中所论并不包括其他原因引起的咳嗽，故本篇是以病、证相合为篇名。痰饮，《脉经》称“淡饮”。淡，通“澹”。《说文解字》：“‘澹’，水摇也。”即水饮流行澹荡的意思。饮者，水也。《金匮讲义》：“仲景之以饮字命名，大有深意，饮入为水，水停为饮。”故痰饮病即水饮病。通篇不离于水， 水走肠间，水流胁下，水归四肢，水停心下，又有水在肺，水在脾等等，无一不从水言。痰饮病与水气病皆是水饮停聚的疾病。所不同的是痰饮为水液停留于局部；水气病是水液泛滥于全身。《金匮要略今释》：“痰饮与水气皆为体液过剩之病。停潴于脏腑间者为痰饮，浸润于组织中者为水气。”
［01］问曰：夫饮有四〔1〕，何谓也？师曰：有痰饮〔2〕，有悬饮〔3〕，有溢饮〔4〕，有支饮〔5〕。
［02］问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。〔6〕
【注释】
〔1〕夫饮有四：指出痰饮病的分类有四种，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮。痰饮，有广义与狭义之分：广义是痰饮病的总称，狭义是四饮之一的痰饮。四饮的划分是根据水饮停留的部位。痰饮是水饮澹荡于肠间（下流）；悬饮是水饮悬挂在胸胁（旁注）；溢饮是水饮溢出于肌表（外溢）；支饮是水饮支乘于肺部（上逆）。
〔2〕痰饮：中医病名，此指狭义的痰饮病，为水饮病之一。是由于肺脾肾功能失调引起的以素盛今瘦、水走肠间、沥沥有声为主症的病证。因中阳不运，水谷不能变化精微，故形体消瘦，因水液澹荡于腹中引起腹中有水，故腹大，转侧时沥沥有声，类似今之“移动性浊音”。水走肠间之肠，泛指腹，即水流腹中。痰饮，在《诸病源候论》及《千金翼方》中皆称“流饮”。《研经言》：“淡饮之淡，当为流字之误，走于肠间，正谓其流，与溢字、悬字、支字皆是状其水行以为别。”《脉经》作“淡饮”。
〔3〕悬饮：中医病名，痰饮（水饮）病之一。由于水饮停聚在胁下，以咳嗽吐痰、胸胁牵引疼痛为主症的病证。
〔4〕溢饮：中医病名，痰饮病之一。由于水饮停留在体内而溢于四肢肌表，以身体疼重、无汗为主症的病证。
〔5〕支饮：中医病名，痰饮病之一。由于水饮支散于心肺，以咳嗽气急、倚息而不能平卧、形体浮肿为主症的病证。
〔6〕此两条论述痰饮病的分类及其鉴别，为痰饮病的总纲。
【译文】
问道：饮病有四种，（分别）叫什么名称？老师说：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。
问道：四种饮病有什么不同？老师说：病人既往身体壮实而现在消瘦，水饮流注腹中，沥沥有声，称为痰饮；水饮流至胁下，出现咳嗽唾痰、胸胁牵引疼痛，称为悬饮；水饮流行，泛溢到四肢，出现无汗、身体疼痛而沉重，称为溢饮；咳嗽气逆，倚息而坐，短气不能平卧，形体浮肿，称为支饮。
［03］水在心〔1〕，心下坚筑〔2〕，短气，恶水不欲饮。
［04］水在肺〔3〕，吐涎沫，欲饮水。
［05］水在脾〔4〕，少气身重。
［06］水在肝〔5〕，胁下支满，嚏而痛〔6〕。
［07］水在肾〔7〕，心下悸。〔8〕
【注释】
〔1〕水在心：此指水饮凌心出现的证候，即痰饮之证。
〔2〕心下坚筑：即心下坚实。《金匮要略浅注补正》：“心下坚筑，即坚实凝结之谓，解为动而有力，非也。”
〔3〕水在肺：此指水饮射肺出现的证候，即支饮之证。
〔4〕水在脾：此指水饮乘脾出现的证候，即溢饮之证。
〔5〕水在肝：此指水饮侵肝出现的证候，即悬饮之证。
〔6〕嚏而痛：即咳唾引痛，指胸胁牵引疼痛。嚏，通“疐”，与牵同义。
〔7〕水在肾：此指水饮犯肾出现的证候。心下悸，当为“脐下悸”。
〔8〕以上五条论述水饮侵犯五脏所出现的证候。
【译文】
水饮在心，心下坚实，呼吸短促，不欲饮水；水饮在肺，咳嗽吐稀痰，渴欲饮水；水饮在脾，倦怠少气，身体沉重而肿；水饮在肝，胸胁胀满，牵引疼痛；水饮在肾，脐下悸动。
［08］夫心下有留饮〔1〕，其人背寒冷如水大〔2〕。
［09］留饮者，胁下痛引缺盆〔3〕，咳嗽则辄已〔4〕一作转甚。
［10］胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉〔5〕者，有留饮。〔6〕
【注释】
〔1〕留饮：指水饮留而不去，为水饮始留初起之证。若留在心下，即是痰饮；留在胁下，即是悬饮；留在胸中，即是支饮；水饮泛溢于四肢，即是溢饮。故留饮仍属四饮的范围，是四饮欲发之证。《金匮要略论注》云此“乃痰饮之不甚者”。
〔2〕如水大：俞本、赵本皆作“如手大”，吴本、《脉经》作“大如手”，即如手掌大小，是。
〔3〕缺盆：部位名，肩部凹陷处，即锁骨上窝中点处。
〔4〕咳嗽则辄已：指咳嗽因疼痛加剧即停止。《金匮发微》：“咳嗽则痛不可忍，故欲咳则辄已。”辄，犹即也。已，中止。此句《脉经》作“咳嗽转甚”。
〔5〕脉沉：主里主水，因水饮停留，阳气阻遏之故，不仅四饮皆见沉脉，水气病亦见沉脉。《水气病脉证并治第十四》篇［11］条有：“脉得诸沉，当责有水。”
〔6〕此三条论述留饮的证候。
【译文】
心下有水饮停留，此人在背部相应部位感觉冷，有手掌那样大小。有水饮停留的人，胸胁疼痛牵引至缺盆，咳嗽时疼痛加剧即停止咳嗽。胸中有水饮停留，此人呼吸短促而口渴，四肢关节疼痛。脉象皆沉，这都是有留饮。
［11］膈上〔1〕病痰〔2〕，满喘咳吐。发则寒热，背痛腰疼，目泣自出〔3〕，其人振振身剧〔4〕，必有伏饮。〔5〕
【注释】
〔1〕膈上：即胸膈中。上，训为“中”。
〔2〕病痰：《脉经》作“之病”。
〔3〕目泣自出：形容咳之甚。《脉经》下有小字注文“一作目眩”。
〔4〕振振身（shùn ）剧：形容喘之剧，指哮喘发作时，不仅两肩上抬而且全身上下动摇。，掣动。
〔5〕本条论述膈上伏饮发作时的证候。伏饮，是伏而难攻的意思，是久伏的饮病。四饮是依部位而分，而留饮、伏饮则是依时间的新久而分，故亦不出四饮的范围。《医宗金鉴》：“伏饮者乃饮留膈上，伏而不出，发作有时者也。……世俗所谓吼喘病也。”即今之哮喘性支气管炎、支气管哮喘。
【译文】
胸中有痰饮，胸满，气喘，咳嗽，咯痰。发作时出现发热恶寒、腰背疼痛等表症，咳喘加剧，咳得眼泪流出，喘得全身动摇。这是潜伏的支饮病（正在发作）。
［12］夫病人饮水多，必暴喘满〔1〕。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气〔2〕。脉双弦者寒也，皆大下后虚〔3〕；脉偏弦者饮也〔4〕。
【注释】
〔1〕病人饮水多，必暴喘满：此论暴发性饮病的病因及证候。病人饮水骤多（指在短时间内饮入大量水分），可暴发饮病，出现气喘、胸满等证。《金匮正义》：“‘饮水多’二句，是言饮之骤致者，若溢饮之类是也。”此证类似今之肺水肿。
〔2〕食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气：此论渐发性饮病的病因及证候。病人平素脾胃虚弱而进食少，又饮水过多，以致不能运化，水饮停于心下，甚则水气凌心，出现心悸之症；轻则阻碍气机出现短气之症。《金匮正义》：“‘食少饮多’四句，是言饮之积渐者，为悸，为短气，据症则痰饮有之，而悬饮亦有之。”
〔3〕虚：俞本、徐本、《脉经》作“喜虚”，赵本作“善虚”。
〔4〕上句“脉双弦者，寒也”，是全身虚寒证；此句“脉偏弦者，饮也”，是痰饮病。因脉弦偏于一侧，当指悬饮。《金匮玉函要略述义》引稻叶元熙曰：“‘脉双弦者，寒也’二句，是客；‘脉偏弦者，饮也’句，是主。主客对举，为脉断病之法。”本条论述痰饮病的病因、病机及脉证。
【译文】
病人饮水骤多，则会突发呼吸急促、胸膈满闷之症。若（病人平素脾胃功能衰弱）进食少，又饮水过多，则水饮就会停于心下。重的出现心动悸，轻的出现呼吸短促。若左右两侧见有弦脉，这是下利过甚引起的全身虚寒证（不是饮病）；弦脉偏于一侧，是属于饮病（偏注一侧，可见于悬饮）。
［13］肺饮〔1〕不弦，但苦〔2〕喘短气。
［14］支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也〔3〕。
【注释】
〔1〕肺饮：中医病名，当属水饮犯肺的支饮之类。《金匮要略方论本义》：“肺饮，即心肺间之支饮也。”
〔2〕苦：《脉经》作“喜”。
〔3〕脉平：表示脉不弦，但并非常人之脉。《金匮要略正义》：“脉不弦而平平者，如后条所云沉紧或沉微之象，非果六脉调和也。”此二条论述饮病的辨证。
【译文】
肺饮，脉是不弦的，仅表现严重的气喘及短气的症状。支饮亦气喘，甚至不得平卧，而且有短气，但依然如平常饮病的脉象。
［15］病痰饮者，当以温药〔1〕和之。〔2〕
【注释】
〔1〕温药：治法。指温运、温化，并非温补。在温药中要结合行消开导之品，以行其气，消其饮、开其阳、导其水。因为饮为阴邪，得阳始运，得温始行，若饮邪停留，一定要以温药振奋阳气，运化水饮。
〔2〕本条论述痰饮病的治疗原则。
【译文】
患痰饮病的人，治疗当用温阳药化饮利水。
［16］心下有痰饮〔1〕，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤〔2〕主之。〔3〕茯苓桂枝白术甘草汤方：
茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两
右四味，以水六升，煮取三升。分温三服。小便则利。
【注释】
〔1〕心下有痰饮：指心下有澹荡的水饮。《金匮玉函要略疏义》：“痰饮停滞于中，故胸胁支满；胸胁支满，则阻遏清阳，不得上通于头目，故目眩也。”
〔2〕苓桂术甘汤：本方是狭义痰饮的主方，也是广义痰饮病的基础方，是温药和之的具体应用。有温阳化饮、健脾利水的作用。方中茯苓淡渗利水为君，桂枝温阳化气为臣，两药合用能温阳化饮。白术健脾燥湿为佐，甘草益气调中为使，两药合用能健脾利水。本方作用重点在于脾土，其特点是标本兼顾，既治虚（健脾）；又治水（化饮），使水饮徐徐渗下。本方亦用于热病后心下逆满、头眩。参见《伤寒论》67条。《脉经》误作“甘草草一作“遂”汤”。
〔3〕本条论述痰饮的证治。
【译文】
心下有水饮停滞，胸胁胀满，头眩（当有短气，小便不利）之症，可用苓桂术甘汤治疗。
茯苓桂枝白术甘草汤方：
茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两
以上四味药，用六升水同煮，煮到三升（去掉药渣）。一天分三次温服。药后小便就通利。
［17］夫短气有微饮〔1〕，当从小便去之，苓桂术甘汤主之方见上。肾气丸亦主之。〔2〕方见脚气中〔3〕。
【注释】
〔1〕微饮：即痰饮之轻微者，亦指饮病无明显发作时。《金匮要略浅注》：“微者，不显之谓也。”即本篇［12］条“凡食少饮多，水停心下……微则短气”之证。
〔2〕本条论述痰饮的辨证与两种治法。
〔3〕方见脚气中：参见《中风历节病脉证并治第五》崔氏八味丸。俞本、徐本作“方见妇人杂病中”，参见《妇人杂病脉证并治第二十二》篇［19］条肾气丸。崔氏八味丸与肾气丸，名异实同。
【译文】
出现呼吸短促的轻微的痰饮病（当有小便不利之证），治疗原则是利小便（但需区分在脾在肾之不同）。（病在脾）可用苓桂术甘汤治疗，（病在肾）可用肾气丸治疗。其方参阅《妇人杂病脉证并治第二十二》［19］肾气丸。
［18］病者脉伏〔1〕，其人欲自利，利反快〔2〕，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤〔3〕主之。〔4〕
甘遂半夏汤方：
甘遂〔5〕大者三枚 半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓。 芍药五枚 甘草如指大，一枚，炙，一本作无。
右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁，煎取八合。顿服之。
【注释】
〔1〕脉伏：即脉沉之甚。《金匮正义》：“夫脉得诸沉，当责有水，伏即沉之主也。病者至于脉伏，饮邪壅闭何等，于是小便不利，傍溢大肠而反自利。”
〔2〕利反快：《脉经》作“利者反快”。
〔3〕甘遂半夏汤：本方有破结逐水的作用。方中甘遂攻逐水饮为君。《药性论》载：甘遂“能泻十二种水疾，治心腹坚满”。半夏，散结除痰为臣；芍药、甘草、白蜜，酸收甘缓以安中为佐使。甘遂与甘草为十八反之一，此方合用是取其相反相成的作用。因单用甘遂泻水力虽强，但有腹痛的副作用，与甘草合用则泻水作用稍有减弱，其副作用也轻微。
〔4〕本条论述痰饮病饮邪壅闭的证治。
〔5〕甘遂：为大戟科植物甘遂的块根。能泻水逐饮、消肿散结，为峻下逐水药。药性峻烈、有毒，非体壮邪实者禁用。
【译文】
病人脉沉伏（心下坚硬胀满，当见小便不利），此人大便自行下利。下利后，腹满稍觉轻松，这是停留的水饮自行从大便排出的缘故。虽见大便下利，但心下仍然硬满，当用甘遂半夏汤治疗。
甘遂半夏汤方：
甘遂大者三枚 半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓 芍药五枚甘草如手指大一枚，炙，一本作无。
以上四味药，用二升水同煮，煮到半升，去掉药渣，用半升白蜜混合于药汁中，再煎到八合。一次顿服。
［19］脉浮而细滑，伤饮〔1〕。
［20］脉弦数，有寒饮〔2〕，冬夏难治。〔3〕
【注释】
〔1〕脉浮而细滑，伤饮：饮病当见沉脉，此“脉浮而细滑”非痰饮病，是一时性外饮骤伤所致。《金匮要略论注》：“不曰有饮，而曰伤饮，见为外饮所骤伤，而非停积之水也。”
〔2〕脉弦数，有寒饮：有寒饮而脉弦数，脉证不相应，故为难治。《金匮玉函经二注》：“在夏用热药治饮，则数脉愈增；在冬用寒药治热，则寒饮愈盛，皆伐天和，所以在冬夏难也。”
〔3〕此两条从脉象论饮证的辨证及预后。
【译文】
脉浮而细滑，可见于一时性外饮骤伤；脉弦数而有寒饮（脉证不相应），故冬夏难治。
［21］脉沉而弦者，悬饮内痛〔1〕。
［22］病悬饮者，十枣汤〔2〕主之。〔3〕
十枣汤方：
芫花〔4〕熬 甘遂 大戟各等分
右三味，捣筛〔5〕，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合〔6〕，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之〔7〕。不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。
【注释】
〔1〕脉沉而弦者，悬饮内痛：此论悬饮的脉证。脉沉主饮，脉弦主痛。脉沉而弦，当指悬饮之脉。内痛，即胸胁内牵引疼痛，由于饮邪悬挂在胸胁之故。此条当与本篇［02］条“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”、［06］条“水在肝，胁下支满，嚏而痛”、［09］条“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”互参。
〔2〕十枣汤：本方为逐水峻剂，有逐水蠲饮的作用。方中集中了芫花、甘遂、大戟三味峻下逐水药，并以十枚大枣为君药，取名“十枣汤”。因峻下每易伤正，用大枣调其脾胃，缓其峻毒，使峻下而不伤正。本方亦见《伤寒论》152条。
〔3〕此两条论述悬饮的脉证及治法。
〔4〕芫花：为瑞香科植物芫花的花蕾。有泻水逐饮的作用。
〔5〕捣筛：《伤寒论》作“各别捣为散”。
〔6〕八合：俞本、赵本作“九合”。
〔7〕平旦温服之：指服药时间需在清晨4——5时，使泻下在白天出现。
【译文】
脉沉而弦是饮邪悬挂在胸胁，出现胸胁内牵引疼痛。患悬饮病的人，当用十枣汤治疗。
十枣汤方：
芫花熬 甘遂 大戟各等分
以上三味药，分别捣碎为细末。用一升五合水先煮肥大的枣子十枚，煮到八合，去滓，放入药末。身体强壮的人吞服一钱匕（约2克），虚弱的人服半钱（约1克）。服药时间需在清晨（4——5点钟），用温热的枣汤调服药末。当天不见泻下，第二天可加药末半钱，见到水分迅速排出，就可吃粥，及时补充营养。
［23］病溢饮者，当发其汗〔1〕，大青龙汤〔2〕主之，小青龙汤〔3〕亦主之。〔4〕
大青龙汤方：
麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮、尖 生姜三两〔5〕 大枣十二枚 石膏如鸡子大碎右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗多者，温粉粉之〔6〕。
小青龙汤方：
麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 细辛三两 桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。
【注释】
〔1〕病溢饮者，当发其汗：此论溢饮的治则。溢饮，由于饮停于里，复感外邪，肺气闭塞，水溢肌表所致。其症除浮肿、身重外，可见发热、无汗等表症。治疗当用发汗法。《医宗金鉴》：“溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也。热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤。故曰：大青龙汤主之，小青龙汤亦主之也。”
〔2〕大青龙汤：本方用于表邪重而里有热的溢饮病。有发汗散水兼清里热的作用。本方亦见《伤寒论》38条。
〔3〕小青龙汤：本方用于表寒里饮俱盛的溢饮病。有发汗解表、温化里饮的作用。本方亦见《伤寒论》40条。
〔4〕本条论述溢饮的治法。
〔5〕三两：赵本、《伤寒论》下有“切”字。
〔6〕温粉粉之：用温粉扑在身上。《三因极一病证方论》：“止汗温粉，用川芎、白芷、藁本为末，各一分，入米粉三分，绵裏扑体上。”
【译文】
患溢饮的病人，应当用发汗方法治疗。（除身疼无汗及寒热等表症外，若里热重而烦躁者）用大青龙汤发汗；（若里饮重而咳喘者）用小青龙汤发汗。
大青龙汤方：
麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮、尖 生姜三两 大枣十二枚 石膏如鸡蛋大，捣碎
以上七味药，用九升水，先煮麻黄，减二升，去掉上面泡沫，再放其他药，煮到三升，去掉药渣。每次温服一升，使病人微微持续出汗。若汗太多，可用温粉扑在身上。
小青龙汤方：
麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 细辛三两 桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗
以上八味药，用一斗水，先煮麻黄，减少二升，去掉上面的泡沫，放入其他药，煮到三升，去掉药渣。每次温服一升。
［24］膈间支饮〔1〕，其人喘满，心下痞坚，面色黧墨，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈〔2〕，木防己汤〔3〕主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者〔4〕，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤〔5〕主之。〔6〕
木防己汤方：
木防己三两 石膏十二枚，如鸡子大 桂枝二两 人参四两
右四味，以水六升，煮取二升。分温再服。
木防己加茯苓芒硝汤方：
木防己 桂枝各二两 人参四两〔7〕 芒硝三合 茯苓各〔8〕四两
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎。分温再服。微利则愈。
【注释】
〔1〕膈间支饮：指胸膈间有支散的饮邪。
〔2〕医吐下之不愈：医生误用吐法、下法治疗没有效果。
〔3〕木防己汤：有行水散结、补虚降逆的作用。方中木防己行水化饮为君，桂枝通阳散结，人参扶正补虚，石膏镇逆平喘。
〔4〕虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者：虚、实，指水邪的微盛：虚指邪气微，即水邪虚结，病轻，故服药后饮除而愈；实指邪气盛，即水邪结实，病重，药后饮邪除之不尽，三日后又聚则复发。原方药力不胜，故复与不愈者。《金匮方论衍义》：“若邪客之浅，在气分多而虚者，服之则愈；若邪客之深，在血分多而实者，则愈后必再发。”
〔5〕木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤：本方为木防己汤的加减方。加茯苓以利水化饮，加芒硝以软坚散结。两药可加强利水破结的功效。因石膏是气分药，故去之，改用血分药芒硝。《金匮方论衍义》：“佐芒硝则行水之力益倍，故加之。”
〔6〕本条论述痰饮兼膈间支饮的证... -->>
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